雪人征。
这在神经外科的学习中是重中之重，也是基础，除非是上课溜号了，不然都该掌握的。
当然了，阅片经验不足的，想要一眼看出来也很难。
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既然有雪人征，那范围一下子就缩小了。
垂体瘤囊变，Rathke囊肿。
这二者都有雪人征出现，区别就在于囊壁有没有强化。
仔细再看，患者囊壁有强化，视交叉上抬，那就要考虑垂体瘤囊变。
傅远航心中已经有了倾向性，但是垂体瘤一般是慢性多发，青壮年多发，从患者群体上考虑，有点不合适。
而且还要考虑rathke囊肿，患者影像上，垂体区占位，t1低信号，t2高信号，增强囊壁强化，囊内不强化，既然囊内不强化，就也应该要考虑瑞思克囊肿了。
还要和颅咽管瘤鉴别。
不过无论是哪个，都需要住院治疗，门诊只是第一步，也不需要傅远航在门诊就将患者的问题解决。
傅远航还是更倾向于垂体瘤囊变，所以初步诊断直接写了垂体瘤囊变？
打了问号，是为了严谨，鉴别诊断那一块，还将瑞思克囊肿和颅咽管瘤写上了。
只不过和患者解释的时候，也有问题，听到是垂体瘤，患者也是慌了，她们虽然不知道垂体瘤到底是什么。
但是沾了瘤字，那还有好？
好在傅远航也是早有准备，告诉患者和家属，这是良性瘤，患者目前情况还不算严重，治疗上的选择还是很多的，预后也不错。
患者和家属这才是放心下来。
收住入院，进一步诊察，必要时手术治疗，注意患者垂体相关激素变化，第一个病人结束。
林东平看着自家弟子的表现，也是点了点头。
虽然傅远航开始实习之后，表现有点不如人们的预期，性格上也是经常流露出一些本能的高傲，让患者难以与其共情，发挥也是有点不在水平，
但是经过两周的时间之后，傅远航明显的已经认清了自己的问题，并且做出了改变。
傅远航在八人之中论基础水平，论优秀程度，无疑是数一数二的，或许也就是比荀奇差了一点。
只要是正常发挥，其他人还真不一定比得上。
如今傅远航找到状态，真正的实力一下子就表现出来了，这第一个病人就看的很好。
垂体瘤囊变，诊断对了，过程虽然有瑕疵，但是瑕不掩瑜，都可以理解。
这第一个病人问诊的表现，武小富他们几乎都是一致给了高分。
门诊最重要的就是给出初步诊断，初步诊断对了，后期诊察治疗事半功倍，但要是初步诊断错了，方向错了，那后续可就麻烦了。
因为无论是护士还是住院医生都会先入为主的按照这个初步诊断来进行下面的一系列诊察。
还有患者家属，总不能后续告诉人家门诊看错了，其实应该是这个病吧。
所以，初步诊断对了，一大半分就拿到了。
更何况傅远航还聪明的在交代患者病情的时候留了余地，说了其他可能，但是他更倾向于这个。
垂体瘤算是神经外科比较常见的一种病，并不难，雪人征，就是题点，能发现，就成功一大半了。
第一个病人，在武小富他们的安排里，难度中上，过了这个，剩下的也就一个比这个还难了。
目光聚焦荀奇这里，他这里的病人也不简单。
进入荀奇门诊的是一个，只有13岁的女性患者，小女孩儿刚上初中，从入学前就开始出现气喘，因为之前就有花粉过敏的病史，所以父母也没在意，就是常规的让孩子远离过敏源，以为很快就能好。
可是，病情反而越来越严重。
荀奇的问诊比傅远航还要严谨。
一边问着，一边进行病历书写。患者数月前无明显诱因下反复出现气喘不适，活动后加重，休息后可缓解，无发热、咳嗽、咳痰、心慌、胸痛、咯血等不适，未治疗。
既往有甲减病史，花粉过敏病史。
查体：双下肺呼吸音低，余无特殊。
辅助检查:肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段2.71ng/ml：CA12575.2U/ml；SCC4.7ng/ml。
颈部和锁骨上及双侧腋下淋巴结B超提示：1.双颈部多发淋巴结肿大；2.左侧锁骨上多发淋巴结偏大；3.双侧腋下多发淋巴结探及。
胸部ct见纵膈有巨大占位。
这！
荀奇看了看片子，再看看只有十三岁的小女孩儿，眼神中难免有些心疼。
他其实在看到肿瘤标志物异常的时候，就觉得不好。
这虽然不是诊断肿瘤的金标准，但是一旦出现异常，尤其是这种明显异常的时候，基本都不会好。
不过，也有可能是炎症引起，气喘数月，引起一些炎症也是有可能的。
但是看到胸部ct之后，终于是死心了。
纵膈占位，阴影面积还不小，占位其实就可以和肿瘤划等号了，偶有意外，也是少数。
更何况是这么巨大的占位。
患者颈部淋巴结还有问题，情况就更是让人觉得不乐观，这是已经出现淋巴结转移的征象了啊。
写下纵膈肿物的诊断以后，荀奇让患者母亲将孩子带出诊室，开始和患者父亲交代情况。
诸多检查查体结合，患者肿物良性的可能基本不大。
患者父亲听到这些话之后，不由得脸色一变，“这怎么可能？”
尽管之前就有不好的预感，但是，真的听到荀奇的告知，患者父亲还是很难接受。
“她才十三岁啊。”
是啊，她才十三岁，荀奇也是有些难受，哪怕是当医生，见惯生死，遇到这样的情况，也是难免感怀。
在听到患者可能已经出现淋巴结转移，后续需要进一步检查，做穿刺活检，确定病理性质，然后查全身，看有没有远处转移。
患者父亲更是后悔。
“怪我，怪我没有早早的带她来医院啊，怪我啊。”
这种情况，谁看了心里都不好受，荀奇想要安慰，但是他知道什么安慰都不如尽快给患者进行检查，确定情况，尽快治疗来的有效。
一边说服患者家属同意住院，荀奇一边做着治疗计划，其中还写着考虑患者是胸腺瘤。
胸部的各种肿物性质不同，症状不同，影像学表现也不同，还是能从细微处进行分辨的。
只是，病理才是金标准，但是有个方向，后续诊察也能更快一些。
