在肠内营养实践中，需严格遵守无菌操作流程，避免一次性物品的反复使用，污染肠内营养液。良好的手卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险，从而降低腹泻的发生。对于神经外科重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。以低剂量起始喂养，根据患者的耐受性，并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达到目标喂养量。推荐给予个体化适宜温度的营养液［68］。
不要因患者发生腹泻而自动中止肠内营养，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。建议当患者发生肠内营养相关腹泻时应密切观察患者的肠鸣音变化，排便的次数、性状和量等，根据耐受性评分进行分级管理。并通过纠正水电解质紊乱，改变喂养方式、改变蛋白质类型、增加膳食纤维摄入、补充外源性益生菌等选择合适的肠内营养方案，并根据相应的情况经验性使用止泻药物，最终达到恢复肠道功能的作用［56］。
推荐建议21：推荐使用腹泻评分图表工具对腹泻进行评估。
推荐建议22：肠内营养操作过程中应注意无菌操作原则，推荐使用胃肠营养泵进行匀速加温泵入。
推荐建议23：不建议单纯因为腹泻而暂停肠内营养使用，可采用低速喂养的方式，并针对病因进行止泻治疗。
肠内营养治疗期间误吸风险的监测及预防
误吸是指进食或非进食时，吞咽过程中数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程。
误吸的风险因素有：高龄、鼻胃管肠内营养喂养、机械通气、吞咽功能障碍、意识丧失/下降、声门或贲门关闭功能不全、合并神经系统或精神类疾病、使用镇静或肌松药物、院内外转运等。神经外科重症患者具有多重误吸的高风险因素，是误吸高风险人群，需要进行误吸风险的评估和预防。
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高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。
评价标准：10~12分为低度危险；13~18分为中度危险；19~23分为重度危险。
评估要求：入院、手术、病情变化时；评分10~18分，每周评估1次误吸风险；评分≥19分，每日评估1次误吸风险。
预防误吸措施：
1.建议医务人员在建立人工气道时，采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来预防误吸。
2.推荐将气管导管的囊内压维持在25~30cmH2O，每隔6~8小时重新手动测量气囊压，并及时清理测压管内的积水，当患者体位改变后，宜重新测量气囊压。
3.推荐对气管插管患者常规执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸，进而降VAP的发生率。
4.推荐对ICU机械通气患者和肠内营养支持患者采取半卧位来预防误吸。
5.如果风险很高，使用幽门后/小肠喂养。
6.对于机械通气患者，推荐根据患者的胃肠耐受性动态调整肠内营养的量及速率来减少GRV，进而减少误吸的风险。
7.对于误吸高风险患者，推荐每4小时监测1次GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评估GRV。
8.对于误吸高风险患者，建议使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，如甲氧氯普胺；或抗反流药物，如枸橼酸莫沙必利片，来防止误吸。
9.对于误吸高风险的脑卒中患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射，进而减少误吸。
10.推荐在病情允许的情况下尽可能降低患者的镇静/镇痛水平，并尽量减少ICU患者外出诊断检查的程序。
11.不建议将蓝色食用色素和任何染色剂以及葡萄糖氧化酶试剂条作为判断肠内营养误吸的标志。
推荐建议24：神经外科重症患者在入院、手术、病情变化时进行误吸风险评估；低中度危险患者每周评估1次误吸风险；重度危险患者每日评估1次误吸风险。
推荐建议25：神经外科重症患者肠内营养治疗时建议采取预防误吸措施。
